申込日　：　　　平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　��

加盟店　：

担当者　：

お客様名　：

ご注文　：　　　[ メンズ・アマ / 黒染め 古美仕上げ]　　　　　　[ レディース・アマ / ★ ]

▲　ご希望の商品を　○で囲ってください

リングサイズ　：　　＃　　　　　　　　　　　イニシャル　：　　　　　　　　　　．　　　　　　　　　．

▲　ご希望の方にはリングの内側に　イニシャルの文字彫りを致します。　（例 ：　Ｈ．Ｎ．） 　　　 ただし文字彫り後のリングのお取替えは致しかねます。

ご要望　：